Classification et stratégie du traitement chirurgical de la spondylose cervicale radiculaire

La spondylose cervicale radiculaire est une maladie orthopédique courante. La plupart des patients obtiennent de bons résultats avec un traitement conservateur, et seulement quelques patients (environ 10%) nécessitent une intervention chirurgicale. La majorité des cas de spondylopathie cervicale opérée sont myélopathiques, tandis que les cas de racine nerveuse sont relativement rares, ce qui ralentit l'accumulation de l'expérience clinique dans ce domaine.

Sur la base de la revue de la littérature, des manuels, des conférences et de l'expérience clinique personnelle, les cas chirurgicaux de spondylopathie cervicale des racines nerveuses peuvent être classés en trois catégories: disques intervertébraux, pores intervertébraux et ostéophytes uncinatus. Les stratégies chirurgicales et les points techniques correspondants à chaque type sont décrits ci-dessous.

1. Type de disque

Il s'agit du type le plus fréquent et est causé par une hernie discale ou un détachement (lésion de compression douce) de la région de la racine nerveuse. Le traitement est relativement simple et consiste à enlever les oppresseurs mous. Il y a deux options chirurgicales:

• fusion par excision du disque cervical antérieur (ACDF) : une procédure classique qui consiste à enlever un disque hernie et à implanter un fusionneur pour la décompression et la reconstruction de la stabilité cervicale.

• la technique du trou de clé: une méthode chirurgicale minimalement invasive qui crée un petit canal à travers de petites incisions pour enlever avec précision les disques intervertébraux saillants au microscope, avec l'avantage d'avoir un traumatisme minime et une récupération rapide.

2. Type de trou intervertébral

Le terme "type intervertébral" n'est pas tout à fait exact. Comme le montre la figure ci-jointe, ce type désigne le rétrécissement des foramines intervertébrales résultant d'une mauvaise disposition des vertèbres cervicales (par exemple, déplacement vertébral ou courbure anormale). Lors de la chirurgie, il est nécessaire d'effectuer une ouverture intervertébrale et un ajustement de l'alignement de la colonne vertébrale. Les étapes détaillées sont les suivantes:

1. Tout d'abord, les vis sont implantées dans le corps vertébral inférieur pour établir un point d'appui stable.

2. Ensuite, la vertèbre supérieure est écartée et réduite à l'aide de vis pour corriger la courbure cervicale et le déplacement vertébral, élargissant ainsi le forame intervertébral et soulageant la compression des racines nerveuses.

3. Type osteophyte crochet

Ce type, provoqué par une ostéohyperplasie du processus ungulaire et la formation de l'ostéophytes, opprime les racines nerveuses et déclenche des symptômes radiculaires tels que la douleur, l'engourdissement, la faiblesse musculaire et même l'atrophie musculaire. L'image ci-jointe au point 6 montre une tomographie postopératoire d'un cas typique.

3.1 examen de l'anatomie du crochet

La maîtrise de l'anatomie locale est fondamentale pour le chirurgien.

• figure 1: définition de la taille du crochet:

◦ hauteur (1) : distance verticale entre la pointe du processus crochet et la surface supérieure du corps vertébral.

◦ largeur (2) : pour le crochet C5, la hauteur est en moyenne de 7,10 mm et la largeur est en moyenne de 5,74 mm.

• figure 2: mesure de la largeur du processus ungulaire sur les différents bords vertébraux (front 2, milieu 3, arrière 4) et distance entre le bord intérieur du processus ungulaire bilatéral (niveau C5) :

◦ distance entre les bords intérieurs: 18,07 mm à l'avant, 16,13 mm au milieu et 14,40 mm à l'arrière. Le processus crochet converge de l'avant vers l'arrière vers l'intérieur.

• figure 3: relation spatiale entre le processus ungulaire, l'artère vertébrale et la racine nerveuse (niveau C5) :

Angle (1) : l'angle entre la pointe postérieure du processus ungulaire et l'artère vertébrale est de 35,70 °.

◦ distance (2) : 1,66 mm (distance verticale entre la pointe postérieure du processus ungulaire et la racine nerveuse).

◦ distance (3) : 1,94 mm (distance la plus courte entre la paroi latérale externe du processus ungulaire et l'artère vertébrale).

• figure 4: distance entre le processus ungulaire et l'artère vertébrale (niveau C5) :

◦ distance (1) : 5,21 mm (marge médiale inférieure du processus unculaire jusqu'à l'artère vertébrale).

◦ distance (2) : 3,80 mm (extrémité supérieure du processus unucleaire jusqu'à l'artère vertébrale).

• figure 5: espace supérieur articulaire de la vertèbre crochet (distance entre l'extrémité supérieure du processus crochet C5 et la vertèbre supérieure adjacente) : 2,12 mm.

3.2 décompression par résection crochet

Les deux premiers types (disque intervertébral et pore intervertébrale) ne nécessitent pas d'ablation des processus crochet, mais une décompression conventionnelle suffit. Cependant, pour l'ostéophyte ungulaire, l'excision est nécessaire - le simple maintien longitudinal ne soulage pas la sténose axiale et la compression des racines nerveuses. La technique de l'opération est relativement difficile. Les étapes sont les suivantes:

1. Préparation de routine de l'espace vertébral: maintien du ligament longitudinal postérieur (LPL) du côté de l'ablation planifiée (ou maintien initial d'une mince couche de LPL).

2. Utilisez une perceuse à haute vitesse pour éliminer les processus ungulés hyperplasiques:

◦ enlever 2/3 des couches superficielles de haut en bas.

◦ excision d'un tiers de la profondeur de l'intérieur vers l'extérieur.

◦ profondeur contrôlée de l'excision pour réduire le risque de lésions radiculaires. Une mince couche d'os est conservée latéralement pour protéger l'artère vertébrale.

3. En utilisant un décapant nerveux ou une curete, cassez doucement et retirez les fragments d'os résiduels du processus uncinatum.

4. Une fois l'excision terminée, le ligament longitudinal postérieur est enlevé avec les pinces Kerrison pour assurer une décompression suffisante des racines nerveuses. Insérez un drain à pression négative d'une taille plus grande que les modèles habituels.

3.3 excision partielle du processus ungulaire

La compression des racines provoquée par l'hyperplasie du processus ungulaire provient généralement de la partie profonde du processus ungulaire et il n'est pas nécessaire de retirer la partie superficielle. En théorie, une décompression suffisante peut être obtenue uniquement par une ablation partielle de la prothèse ungulaire profonde, avec deux avantages clés:

1. Les processus unucleaires superficiels restent intacts et maintiennent la stabilité vertébrale.

2. Étant donné que l'artère vertébrale est située aux 2/3 de la partie profonde du corps vertébral, l'abcision partielle de la partie profonde du processus unculaire réduit le risque de lésion de l'artère vertébrale.

3.4 points techniques de l'ablation partielle du crochet

1. Position chirurgicale et choix de l'incision: il est préférable d'effectuer l'opération de côté opposé. Par exemple, pour enlever l'ostéophyte du côté droit, on utilise une incision cutanée du côté gauche et on se tient du côté gauche du patient. Cela permet d'incliner le microscope pour une vision claire à l'origine des racines nerveuses.

2. Utilisation du broyeur au microscope: l'opération est effectuée sous le microscope pour améliorer la visualisation et l'éclairage. Par rapport à une cureture ou à une pince à morsure, le perçage est moins traumatisant et plus stable et réduit le risque de lésions nerveuses et d'hémorragies. Techniques préférées de l'auteur:

◦ tout d'abord, utilisez une perceuse de 5 mm "watermelon head" pour enlever la plupart des protuberancias crochetées profondes.

◦ ensuite, passer à un ponçage fin avec une perceuse diamantée de 3 à 4 mm jusqu'à ce qu'il ne reste qu'une mince couche de cortex (fissures visibles).

◦ enfin, enlevez délicatement le reste du cortex avec un petit crochet ou une curette.

3. Signes d'une décompression suffisante:

◦ aucune résistance lors de la recherche autour des racines nerveuses avec des crochets.

◦ les crochets peuvent atteindre les pediculaires du corps vertébral inférieur.

◦ vue au microscope directement à l'origine des racines nerveuses.

Exemples de cas cliniques

Un patient récent, incapable de lever les épaules pendant 10 jours, avait une force musculaire deltoïde de classe 2-. Deux jours après l'excision partielle du processus crochet, le patient récupère la fonction d'élever l'épaule et améliore la force musculaire deltoïde au niveau 4. Les résultats du traitement sont très satisfaisants.

4. Doit-on faire une leptoidectomie pour la spondylose cervicale radiculaire?

Il n'est pas scientifique de dire en général si une letoidectomie est nécessaire, car les trois types diffèrent considérablement:

• le type de disque est le plus fréquent et représente la plupart des cas chirurgicaux.

• l'ostéophyte unculoïde est plus rare, avec une faible proportion de cas.

Le chirurgien doit:

• étudier des manuels, de la littérature et assister à des conférences.

• comprendre les statistiques.

• mener une réflexion indépendante et une analyse objective.

Le traitement chirurgical de la spondylose cervicale radiculaire nécessite une prise de décision basée sur la classification, la pensée critique et la flexibilité. Il n'existe pas de solution unique pour tous les cas.