Clasificación y estrategias para el tratamiento quirúrgico de la espondilosis cervical radicular

La espondilosis cervical radicular es una enfermedad ortopédica común. La mayoría de los pacientes obtienen buenos resultados con el tratamiento conservador. Sólo unos pocos pacientes (alrededor del 10%) requieren intervención quirúrgica. La mayoría de los casos de espondilosis cervical sometidos a cirugía son mielopatológicos, mientras que los casos de radicación nerviosa son relativamente raros, lo que lleva a una acumulación lenta de experiencia clínica en este campo.

Los casos quirúrgicos de espondilosis cervical radicular pueden clasificarse en tres categorías basadas en la revisión de la literatura, referencias de libros de texto, clases de lectura y experiencia clínica personal: disco intervertebral, interporo y osteófitos unculosos. A continuación se describen las estrategias quirúrgicas correspondientes a cada tipo y los puntos principales de la técnica.

1. Tipo de disco

Este es el tipo más común, causado por una hernia discal o desprendimiento (lesión de compresión suave) que comprime la región de la raíz nerviosa. El tratamiento es relativamente simple, con la eliminación de la compresión suave. Hay dos opciones quirúrgicas:

• fusión por extirpación de disco cervical anterior (ACDF) : procedimiento clásico que consiste en la extirpación de un disco herniado e implantación de un fusionador para lograr la descompresión y la reconstrucción de la estabilidad cervical.

• técnica del agujero de llave: un procedimiento mínimamente invasivo que crea un pequeño canal a través de una pequeña incisión para extirpar con precisión el disco herniado bajo un microscopio, con la ventaja de menos trauma y recuperación rápida.

2. Tipo de orificio intervertebral

El término "foramen intervertebral" no es del todo preciso. Como se muestra en el diagrama adjunto, este tipo se refiere a la estenosis foraminal causada por una mala disposición de las vértebras cervicales, como el desplazamiento o curvatura anormal de las vértebras. Para la cirugía, se requiere una apertura intervertebral y un ajuste de la alineación espinal. Los pasos son los siguientes:

1. En primer lugar, los tornillos se implantan en la vértebra inferior para establecer un punto de apoyo estable.

2. A continuación, la vértebra superior se abre y se reduce con tornillos para corregir la curvatura cervical y el desplazamiento vertebral, ampliando así el foraminal intervertebral y aliviando la compresión de la raíz nerviosa.

3. Tipo de osteófito ungulado

Este tipo es causado por la osteoplasia de la apófisis ungulada y la formación de osteófitos, que aplastan las raíces nerviosas y desencadenan síntomas radiculares como dolor, entumecimiento, debilidad muscular e incluso atrofia muscular. La imagen adjunta en el punto 6 muestra una tomografía computarizada postoperatoria de un caso típico.

3.1 revisión anatómica del proceso ungulado

El dominio de la anatomía local es fundamental para el cirujano.

• figura 1: definición del tamaño del proceso untulado:

◦ altura (1) : distancia vertical entre la punta del proceso unculoso y la superficie superior de la vértebra.

◦ ancho (2) : para el proceso de gancho C5, la altura media es de 7,10 mm y la anchura media es de 5,74 mm.

• figura 2: medida de la anchura de los procesos ungulados en los diferentes bordes vertebrales (anterior 2, central 3, posterior 4) y distancia entre los bordes mediales de los procesos ungulados en ambos lados (nivel C5) :

◦ distancia entre los bordes interiores: 18.07 mm en la parte delantera, 16.13 mm en la central y 14.40 mm en la trasera. El proceso ungulado converge hacia adelante y hacia atrás hacia el interior.

• figura 3: relación espacial entre el proceso unculoso, la arteria vertebral y la raíz nerviosa (nivel C5) :

◦ ángulo (1) : el ángulo entre la punta posterior del proceso unculoso y la arteria vertebral es de 35,70 °.

◦ distancia (2) : 1,66 mm (distancia vertical desde la punta posterior del proceso unculoso hasta la raíz nerviosa).

◦ distancia (3) : 1,94 mm (distancia más corta entre la pared lateral del proceso unculoso y la arteria vertebral).

• figura 4: distancia entre el proceso unculoso y la arteria vertebral (nivel C5) :

◦ distancia (1) : 5,21 mm (margen medial inferior del proceso unculoso hasta la arteria vertebral).

◦ distancia (2) : 3,80 mm (proceso unculoso superior a la arteria vertebral).

• figura 5: espacio articular superior de la vértebra uncíclica (distancia desde el extremo superior del proceso uncículo C5 hasta la vértebra superior adyacente) : 2,12 mm.

3.2 descompresión por ungulación

Los dos primeros tipos (disco e interporo) no requieren la resección del proceso unculoso, y la descompresión convencional es suficiente. Sin embargo, para los osteófitos ungulados, la resección es necesaria - el mero apoyo longitudinal no puede aliviar la estenosis axial y la compresión de las raíces nerviosas. El procedimiento es técnicamente relativamente difícil. Los pasos son los siguientes:

1. Preparación rutinaria del espacio intervertebral: retención del ligamento longitudinal posterior (LLP) en el lado de la retirada planificada (o retención inicial de una delgada capa del LLP).

2. Use un taladro de alta velocidad para eliminar el proceso untulado hiperplasia:

◦ extirpar 2/3 de las capas superficiales de arriba a abajo.

◦ extirpación de 1/3 de la profundidad de adentro hacia afuera.

◦ profundidad de resección controlada para reducir el riesgo de daño radicular. Una delgada capa de hueso se mantiene lateralmente para proteger las arterias vertebrales.

3. Use un exfoliante de nervios o una cuchara para romper suavemente y eliminar los fragmentos restantes del hueso unculoideo.

4. Después de la resección, se elimina el ligamento longitudinal posterior con pinzas de mordedura Kerrison para asegurar una descompresión adecuada de la raíz nerviosa. Inserte un drenaje de presión negativa con un tamaño más grande que el modelo habitual.

3.3 resección parcial del proceso ungulado

La compresión de la raíz causada por la hiperplasia del proceso unculoso generalmente se origina en la parte profunda del proceso unculoso, sin resección de la parte superficial. En teoría, la descompresión completa se puede lograr mediante una resección parcial de la parte profunda del proceso ungulado, con dos ventajas clave:

1. Los procesos unculosos superficiales permanecen intactos para mantener la estabilidad vertebral.

2. Debido a que la arteria vertebral se encuentra en 2/3 de la parte profunda del cuerpo vertebral, la extirpación parcial del proceso unculoso profundo reduce el riesgo de lesión de la arteria vertebral.

3.4 puntos técnicos de la resección parcial del proceso ungulado

1. Posición quirúrgica y elección de incisión: es mejor realizar la cirugía desde el lado opuesto. Por ejemplo, para extirpar el osteófito en el lado derecho, se realiza una incisión cutánea en el lado izquierdo y se coloca en el lado izquierdo del paciente. Esto permite que el microscopio se incline para una visión clara del origen de las raíces nerviosas.

2. Uso de brocas de molienda bajo el microscopio: el procedimiento se realiza bajo el microscopio para mejorar la visualización y los efectos de iluminación. La fresadora es menos traumática y más estable que una cuchara o una pinza mordedora, y reduce el riesgo de daño nervioso y hemorragia. Técnicas preferidas por el autor:

◦ en primer lugar, retire la mayor parte del proceso untulado profundo usando un taladro de 5 mm "cabeza de sandía".

◦ a continuación, cambie a un pulido fino con un taladro diamantado de 3-4 mm hasta que quede solo una fina capa de corteza (grietas visibles).

◦ finalmente, retire suavemente la corteza restante con un pequeño gancho o cuchara.

3. Señales de alivio de presión suficiente:

◦ sin resistencia al explorar alrededor de las raíces nerviosas con ganchos.

◦ ganchos para llegar a las raíces pediculares del cuerpo vertebral inferior.

◦ microscopio para ver directamente donde se originan las raíces nerviosas.

Ejemplos de casos clínicos

Un paciente reciente no pudo levantar los hombros durante 10 días y la fuerza muscular deltoide fue clase 2-. Dos días después de la resección parcial del proceso unculoso, el paciente recuperó la función de elevación del hombro y mejoró la fuerza muscular deltoide hasta el grado 4. El resultado del tratamiento es muy satisfactorio.

4. ¿Se debe realizar una leptoidectomía para la espondilosis cervical radicular?

No es científico hablar en términos generales sobre la necesidad de una leotoidectomía, ya que los tres tipos difieren significativamente:

• el tipo de disco tiene la mayor incidencia y representa la mayoría de los casos de cirugía.

• el tipo de osteófitos unculoides es más raro, con una proporción menor de casos.

El cirujano debe:

• estudiar libros de texto, literatura y asistir a conferencias.

• comprender las estadísticas.

• realizar un pensamiento independiente y un análisis objetivo.

El tratamiento quirúrgico de la espondilosis cervical radicular requiere decisiones basadas en la clasificación, el pensamiento crítico y la flexibilidad. No existe un enfoque único para todos los casos.