神经根型颈椎病的手术治疗分类与策略

神经根型颈椎病是一种常见的骨科疾病。大多数患者通过保守治疗可获得良好效果，仅少数患者（约10%）需要手术干预。在接受手术的颈椎病病例中，多数为脊髓型，而神经根型的手术病例相对较少，导致该领域临床经验积累较慢。

基于文献综述、教科书参考、讲座及个人临床经验，神经根型颈椎病的手术病例可分为三类：椎间盘型、椎间孔型和钩突骨赘型。以下介绍各类型相应的手术策略和技术要点。

1. 椎间盘型

这是最常见的类型，由椎间盘突出或脱出（软性压迫病变）压迫神经根区域引起。治疗相对简单，只需去除软性压迫物。有两种手术选择：

• 颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）：一种经典手术，包括切除突出的椎间盘并植入融合器，以实现减压和颈椎稳定性重建。

• 钥匙孔技术：一种微创手术方式，通过微小切口创建一个小通道，在显微镜下精确切除突出的椎间盘，具有创伤小、恢复快的优势。

2. 椎间孔型

“椎间孔型”这一术语并不完全准确。如附图所示，该类型指由颈椎排列不良（如椎体移位或曲度异常）导致的椎间孔狭窄。手术时，需要进行椎间撑开和脊柱排列调整。具体步骤如下：

1. 首先，在下位椎体植入螺钉，建立稳定的支撑点。

2. 然后，利用螺钉对上位椎体进行撑开和复位，以纠正颈椎曲度和椎体移位，从而扩大椎间孔，缓解神经根压迫。

3. 钩突骨赘型

该类型由钩突骨质增生和骨赘形成引起，压迫神经根并引发根性症状，如疼痛、麻木、肌肉无力，甚至肌肉萎缩。第6点所附图像显示了一个典型病例的术后CT扫描。

3.1 钩突解剖复习

掌握局部解剖是外科医生的基础。

• 图1：钩突尺寸的定义：

◦ 高度（1）：钩突尖端至椎体上表面的垂直距离。

◦ 宽度（2）：对于C5钩突，高度平均为7.10毫米，宽度平均为5.74毫米。

• 图2：不同椎体边缘（前部2、中部3、后部4）钩突宽度的测量以及双侧钩突内侧缘之间的距离（C5水平）：

◦ 内侧缘之间的距离：前部18.07毫米，中部16.13毫米，后部14.40毫米。钩突从前往后向内侧汇聚。

• 图3：钩突、椎动脉和神经根之间的空间关系（C5水平）：

◦ 角度（1）：钩突后尖端与椎动脉之间的夹角为35.70°。

◦ 距离（2）：1.66毫米（钩突后尖端至神经根的垂直距离）。

◦ 距离（3）：1.94毫米（钩突外侧壁至椎动脉的最短距离）。

• 图4：钩突至椎动脉的距离（C5水平）：

◦ 距离（1）：5.21毫米（钩突下内侧缘至椎动脉）。

◦ 距离（2）：3.80毫米（钩突上端至椎动脉）。

• 图5：钩椎关节上间隙（C5钩突上端至相邻上位椎体的距离）：2.12毫米。

3.2 经钩突切除减压

前两种类型（椎间盘型和椎间孔型）无需切除钩突，常规减压即可。然而，对于钩突骨赘型，切除是必要的——单纯纵向撑开无法缓解轴向狭窄和神经根压迫。该手术技术难度相对较大，步骤如下：

1. 常规准备椎间隙：保留计划切除侧的后纵韧带（PLL）（或初始保留一薄层后纵韧带）。

2. 使用高速磨钻去除增生的钩突：

◦ 从上到下切除浅层的2/3。

◦ 从内到外切除深层的1/3。

◦ 控制切除深度以降低神经根损伤风险，在外侧保留一薄层骨以保护椎动脉。

3. 使用神经剥离子或刮匙轻轻敲碎并去除残留的钩突骨碎片。

4. 切除完成后，用Kerrison咬骨钳去除后纵韧带，确保神经根充分减压。插入比通常型号大一号的负压引流管。

3.3 钩突部分切除

钩突增生引起的神经根压迫通常起源于钩突的深部，浅层部分无需切除。理论上，仅对钩突深部进行部分切除即可实现充分减压，具有两个关键优势：

1. 浅层钩突保持完整，维持椎体稳定性。

2. 由于椎动脉位于椎体深部2/3的外侧，钩突深部的部分切除降低了椎动脉损伤的风险。

3.4 钩突部分切除的技术要点

1. 手术体位和切口选择：最好从对侧进行手术。例如，要切除右侧的骨赘，采用左侧皮肤切口并站在患者左侧。这允许显微镜倾斜，以便清晰观察神经根起源处。

2. 显微镜下磨钻的使用：在显微镜下进行手术，以增强可视化和照明效果。与刮匙或咬骨钳相比，磨钻创伤更小、稳定性更高，并降低神经损伤和出血的风险。作者首选的技术：

◦ 首先，使用5毫米“西瓜头”磨钻去除大部分钩突深部。

◦ 然后，换用3-4毫米金刚石磨钻进行精细打磨，直至仅残留一薄层皮质（可见裂纹）。

◦ 最后，用小钩子或刮匙轻轻去除残留的皮质。

3. 充分减压的标志：

◦ 用钩子探查神经根周围时无阻力。

◦ 钩子可到达下位椎体的椎弓根。

◦ 显微镜下可直接看到神经根起源处。

临床病例示例

最近有一位患者，10天内无法抬肩，三角肌肌力为2-级。行钩突部分切除两天后，患者恢复抬肩功能，三角肌肌力改善至4级。治疗效果非常满意。

4. 神经根型颈椎病应行钩突切除术吗？

笼统地说是否需要进行钩突切除术是不科学的，因为这三种类型差异显著：

• 椎间盘型发病率最高，占大多数手术病例。

• 钩突骨赘型较为罕见，病例比例较低。

外科医生应：

• 研读教科书、文献并参加讲座。

• 理解统计学知识。

• 进行独立思考和客观分析。

神经根型颈椎病的手术治疗需要基于分类制定决策、批判性思维和灵活性。没有“一刀切”的方法可以解决所有病例。